近期,中国心衰中心联盟发布了《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》,现向大家介绍如下: 一、舒张性心力衰竭常见人群 舒张性心力衰竭常见于老年人(≥65岁)、绝经后女性、2型糖尿病(T2D)、肥胖(BMI>30 kg/m2)、高血压、高脂血症、心房颤动、微血管性心肌缺血等危险因素人群。 二、舒张性心力衰竭发病机制 高血压、T2D、肥胖和高脂血症等心血管代谢危险因素进程中表现出心外膜脂肪组织(EAT)聚集,并分泌脂肪炎症因子,引起冠脉微血管功能障碍、IL-33/ST2通路介导心肌纤维化, 导致心脏代谢重构和舒张性心力衰竭。 三、舒张性心力衰竭早期防治 1、靶向 EAT 与炎症 (1)SGLT2抑制剂:达格列净 (2)二甲双胍 (3)GLP-1受体激动剂:利拉鲁肽 (4)他汀类药物 2、靶向cGMP-PKG 信号通路调节心功能 (1)可溶性鸟苷酸环化酶(sGC) 激动剂:维利西呱 (2)沙库巴曲/缬沙坦 (3)芪苈强心胶囊——具有改善心室舒张功能的中药
心力衰竭是一种进行性发展和逐渐恶化的疾病,美国Braunwald教授将慢性心力衰竭称为“人类心脏病最后的战场”。在过去的二十年,对心力衰竭基本机制的了解和对这种综合征的治疗已经有了巨大的进步,这些进步使心力衰竭患者的临床症状得到了改善,但心力衰竭的发病率和死亡率仍然高的难以接受,而且,人群中心力衰竭的广泛流行并没有减弱的迹象,据统计,全球每1000人中就有9名心衰患者,约60%的患者在确诊5年内死亡,正如美国加利福尼亚大学圣迭戈医学中心Greenberg教授所言:“一直以来,失代偿心衰的相关治疗进展蹒跚前行,成效不尽如人意……”,心力衰竭所表现出发病率和患病率高、致死率和致残率高、医疗花费高的特点,已经成为严重危害人类健康的重大社会问题。 芪苈强心胶囊是首次运用脉络理论指导研发的、中国第一个具有循证医学研究证据治疗慢性收缩性心力衰竭的专利药物(国药准字Z20040141,专利号ZL0216573.8)。具备治疗心力衰竭强心药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂四类西药的联合用药优势,是标本兼治慢性心衰的首选用药。一、理论创新中医和西医从不同的角度描述心力衰竭,所指临床症状基本一致,如西医中心慌气短、动则加重,中医中描述为“夫心胀者,烦心短气”、“身重而少气”。中医对心力衰竭原发疾病也有一定认识,如冠心病引发的心衰,称之为胸痹,风心病引发的心衰,称之为心痹,肺心病引发的心衰,称之为支饮,并有相应治疗策略。中医脉络学说认为,心气虚乏、运血无力是慢性心力衰竭发生的中医病机根本,络脉瘀阻是其中心环节,络息成积是其发展加重的结果,这与西医学神经内分泌系统激活为心力衰竭发生的早期表现、神经内分泌系统参与的心肌重构是其基本机制的概念相吻合。基于上述认识,运用中医脉络学说治疗慢性心力衰竭,既要考虑到导致络脉瘀阻这一病理过程的病因根本——心气虚乏、心阳式微、运血无力,又要考虑到络脉瘀阻作为病理环节尚会导致津液运行不循脉络,津渗脉外而为水肿之变,治疗上不仅益气温阳以治心气虚乏、心阳式微之本,更要注重切断血瘀络阻这一慢性心力衰竭发生发展过程中的病理中心环节。因此,在中医脉络学说的指导下,提出慢性心衰“络息成积”的病机新概念,总结出“气血水同治分消”遣药组方规律,研制出芪苈强心胶囊,以“益气温阳,活血通络,利水消肿”立法,以补虚为本,标本兼治,切中病机。开辟了心力衰竭治疗的新途径。二、组方独特在脉络理论指导下,总结出"气血水同治分消"遣药组方规律研制而成芪苈强心胶囊。由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮11味中药组成,以“益气温阳,活血通络,利水消肿”立法,以补虚为本,标本兼治,切中病机。全方具有益气活血利水之功,达到心气充、阳气复、络脉通和消肿之治疗目的,从而抑制心室重构、改善心脏功能,使得心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自行消退,符合复方中药标本兼治,多途径、多靶点、多环节治疗的综合优势。三、疗效确切 上市后再评价实验与临床研究,揭示了芪苈强心胶囊独特的药效机制及临床特色,证实了中医脉络理论及芪苈强心胶囊在慢性心力衰竭防治中的临床应用价值,开辟了心力衰竭治疗的新途径。目前发表基础与临床研究论文1000余篇,其中SCI文献20余篇。1.中国第一个具有循证医学证据疗效确切治疗慢性心衰的中成药芪苈强心胶囊显著改善慢性心衰患者心慌气短、不能平卧、尿少水肿等临床症状,显著改善心功能,减少再住院率,改善心衰患者预后。芪苈强心治疗慢性心衰循证医学研究采用随机双盲、多中心、安慰剂平行对照试验方法评价芪苈强心治疗慢性心衰疗效及安全性,完全遵循GCP原则建立全过程质量控制措施,是唯一国际注册循证医学研究证实疗效确切治疗慢性心衰的中成药,2013年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表在国际心血管领域顶尖级杂志《美国心脏病学会杂志》(JACC), JACC是美国心脏病学会(ACC)的会刊,是美国心脏病学会官方杂志,影响因子高达19.89,在国际心血管领域排名第一,超过循环杂志,是心血管内科领域最常被引用和影响力最大的一份杂志, JACC编辑部为此发表评论 “让衰竭的心脏更加强劲:中国传统医学给我们的启示”,文章中指出,现在这项富有前景的研究表明,利用最新科技研究传统中药活性成分开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门。这是一个挑战,对此我们应该热烈拥抱这个挑战”!国际上多家心血管杂志、路透社及媒体纷纷在线转载并发表评论,在业界引起非常大的轰动,该试验令人振奋的阳性结果,向世界证实了芪苈强心治疗慢性心衰卓越的临床疗效,实现了中成药治疗慢性心衰的历史性跨越。2014年2月JACC杂志主编A. N. DeMaria教授撰写JACC2013年杂志Highlights(亮点/进展)发表在该杂志,回顾了心血管领域的进展,对优秀的论文进行引用,(1256篇文章选用267篇)在心衰领域的研究中引用芪苈强心治疗慢性心衰随机、双盲多中心循证医学研究结果,文章指出:“这些结果证实了中药可靠的疗效,与西医联合治疗获得协同效应,为心力衰竭患者提供显著的获益” 给予了很高评价!截止到2014年5月份,该研究刊登近一年,全球引用次数达2611之多,可见该研究成为国际心衰研究领域高度关注的热点。2.独特的药效学机制芪苈强心胶囊抑制神经内分泌过度激活,逆转心室重构,改善心肌能量代谢,抑制心肌细胞凋亡与自噬,促进心肌细胞增殖与分裂。与西药强心药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等一线心衰治疗药物对照研究,显示芪苈强心胶囊既具有强心、利尿、扩血管作用,改善血流动力学;还能通过抑制RAAS及交感神经激活、减轻心肌炎症反应、减轻心肌细胞凋亡与自噬、促进心肌细胞增殖分裂、改善心肌能量代谢模式、抑制心肌胶原合成等多途径干预心室重构,改善慢性心衰发生的生物学基础,体现了西药治疗慢性心衰联合用药的治疗特点,显示出芪苈强心胶囊标本兼治慢性心衰的干预特色。3.良好的安全性芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的安全性及有效性的系统评价发表在《临床心血管病杂志》,纳入42项随机对照试验,包括4490例慢性心衰患者,结论:芪苈强心胶囊治疗慢性心衰复发率较低,中短期疗效显著,安全性好。四、指南与共识权威推荐慢性心衰死亡率与恶性肿瘤相仿,五年生存率不到50%,过去20年“叠加与序贯治疗”使临床结局得到了很大改善,但是死亡率仍然居高不下,与恶性肿瘤相仿。在此背景下,芪苈强心治疗慢性心衰大规模临床研究证实了其卓越的临床疗效,国内复方中药独此一家,无可替代。因此制定指南的权威机构推荐芪苈强心胶囊用于慢性心力衰竭的治疗用药。1.《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2018唯一推荐中成药——《中华心血管病杂志》2018 年10月第46卷第10期芪苈强心胶囊显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平,改善NYHA心功能分级,降低心血管复合终点事件,提高6 min 步行距离,改善明尼苏达生活质量。2.《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》2018首次唯一推荐的中成药——《临床心血管病杂志》2018,34(05),421-434指南推荐芪苈强心胶囊足量用于扩张型心肌病的早期与长期治疗,改善心功能,改善预后。(IIa类推荐,B级证据)3.《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》首选中成药(1)芪苈强心胶囊联合标准抗心衰治疗不仅有助于改善慢性心衰患者临床症状,增强活动耐力,提高生活质量,更重要的是还能改善患者的长期预后;(2)具有防止或逆转心室重构作用可用于阶段B的患者。五、中药治疗现状目前,药品说明书中有明确心衰适应症的常用中成药主要有7种,包括芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸、补益强心片、黄芪注射液、心脉隆注射液和注射用益气复脉。此外,一些药物虽说明书中虽未明确标明慢性心衰适应症,但临床亦常用于慢性心衰的对症治疗,如生脉注射液、参附注射液、生脉胶囊、生脉饮口服液、五苓胶囊等。上述药物中,唯有芪苈强心胶囊是通过国际注册的RCT研究的中成药。六、总结芪苈强心胶囊治疗慢性收缩性心衰,减少再住院率,减轻医疗负担,改善预后,降低病死率,减轻社会负担;其卓越的临床疗效,深受广大医务工作者及患者好评并得到国际权威机构认可,在慢性心衰防治中具有重要价值以及目前其他产品无可替代的优势。
气管异物是常见的紧急意外,时间就是生命,切不可延误处理。海姆立克(Heimlich) 手法是一种简单、有效地解除气道异物阻塞的急救方法。1.操作步骤(1)站位法:即患者神志尚清醒,能站立,急救人员从背后抱住其腹部,一手握拳,将拇指一侧放在患者腹部(脐稍上位置);另一手握住握拳之手,急速冲击性地、向内上方压迫其腹部,反复有节奏、有力地进行,以形成的气流把异物冲出。如果患者为孕妇或非常肥胖,应双手抱紧患者的胸部中段,而不要握住肋骨或胸骨下缘。(2)腹部冲击法:患者自己稍稍弯下腰去,靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等),以物体边缘压迫上腹部,快速向上冲击,重复进行,直至异物排出。(3)幼小儿童的急救方法:急救人员取坐位或者单膝跪地,将婴儿俯卧于急救人员一侧手臂上,手要拖住婴儿的头及下颌,头部低于躯干。急救人员将前臂靠在膝盖或大腿上,用另一手掌根部向前下方,用力叩击婴儿背部肩胛骨之间,每秒一次,拍打五次。然后用手固定婴儿头部,两前臂夹住婴儿躯干,小心将其翻转呈仰卧位,翻转过程中,需要保持婴儿头部低于躯干,用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次,每秒一次。上述动作反复进行,直至异物清除。 2.注意事项:对心搏呼吸停止的患者要行心肺复苏术。现场救治同时要呼叫“120”, 行喉镜或支气管镜下异物取出,紧急状态时可行环甲膜
心肺复苏术(CPR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施,以恢复其心跳、呼吸和意识。具体操作步骤如下:(1)判断有无反应,确定是否意识丧失。(2)当判断患者意识丧失,应该求助他人帮助,并在原地高声呼教,要旁人拨打急救电话。(3)将患者放置于仰卧位(心肺复苏体位),平放在硬质平面上。迅速清除患者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物,以利于呼吸道畅通。(4)胸外心脏按压。施救者应进行30次按压,右手交叉压在左手背上,肘关节伸直,借身体之重力向下按压,按压部位为胸廓正中,双侧乳头连线之间,按压速率应为每分钟至少100次,应将成人胸骨按下至少5cm。(5)开放气道。仰头抬颏法、托颌法(怀疑有颈椎骨折者除外) 。(6)人工呼吸。判断有无呼吸,若无呼吸即进行2次人工呼吸,每次吹气时间1秒以上,以能够看到患者胸廓起伏为准。应按照每30次按压对应2次人工呼吸的比率进行。
生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险。生活方式干预包括提倡健康生活方式,消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程,必要时联合药物治疗。具体内容简述如下:1、减少钠盐摄入,增加钾摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,适度减少钠盐摄入可有效降低血压。钠盐摄入过多和(或)钾摄入不足,以及钾/钠摄入比值较低是我国高血压发病的重要危险因素。我国居民的膳食中75.8%的钠来自于家庭烹饪用盐,其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变,加工食品中的钠盐也将成为重要的钠盐摄入途径。为了预防高血压和降低高血压患者的血压,钠的摄入量应减少至2400mg /d (6g氯化钠)。所有高血压患者均应采取各种措施,限制钠盐摄入量。主要措施包括:①减少烹调用盐及含钠高的调味品(包括味精、酱油、耗油、酱类);②避免或减少含钠盐量较高的加工食品,如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品;③建议在烹调时尽可能使用定量盐勺,以起到警示的作用。增加膳食中钾摄入量可降低血压,主要措施为:①增加富钾食物(新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量;②肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂(包括药物)来降低血压。肾功能不全者补钾前应咨询医生。2、合理膳食合理膳食模式可降低人群高血压、心血管疾病的发病风险。建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者,饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主,减少饱和脂肪和胆固醇摄入。控制高血压的饮食(DASH饮食)应富含新鲜蔬菜、水果、低脂(或脱脂)乳制品、禽肉、鱼、大豆和坚果,少糖、含糖饮料和红肉,其饱和脂肪和胆固醇水平低,富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和纤维素。3、控制体重推荐将体重维持在健康范围内(BMI:18.5~23.9kg/m2,男性腰围<90cm, 女性<85cm)。建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重,包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料和酒类等)的摄入,适当控制碳水化合物的摄入;提倡进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间。此外,行为疗法,如建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等,对减轻体重有一定帮助。对于综合生活方式干预减重效果不理想者,推荐使用药物治疗或手术治疗。对特殊人群,如哺乳期妇女和老年人,应视具体情况采用个体化减重措施。减重计划应长期坚持,速度因人而异,不可急于求成。建议将目标定为一年内体重减少初始体重的5%~10%。4、不吸烟吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风险。戒烟虽不能降低血压,但戒烟可降低心血管疾病风险。戒烟的益处十分肯定。因此,强烈建议高血压患者戒烟。5、限制饮酒过量饮酒显著增加高血压的发病风险,且其风险随着饮酒量的增加而增加,限制饮酒可使血压降低。建议高血压患者不饮酒。如饮酒,则应少量并选择低度酒,避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过25g,女性不超过15g;每周酒精摄入量男性不超过140g,女性不超过80g。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50ml、100ml、300ml。6、增加运动运动可以改善血压水平。有氧运动平均降低收缩压3.84mmHg,舒张压2.58mmHg。因此,建议非高血压人群(为降低高血压发生风险)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,每周4~7天,每天累计30~60分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等。以有氧运动为主,无氧运动作为补充。7、减轻精神压力,保持心理平衡精神紧张可激活交感神经从而使血压升高。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力,建议到专业医疗机构就诊,避免由于精神压力导致的血压波动。
目前国内心内科关于心力衰竭严重程度的分级多是按照美国纽约心脏病协会提出的NYHA心功能分级方法来进行的。NYHA分级针对患者心力衰竭的严重程度,将心力衰竭患者分为I到IV级:I级:患者已经出现脏器功能的结构性改变,但是患者在临床上还没有出现典型的症状,日常生活不受限;II级:在I级的基础上,心力衰竭II级患者在临床上已经出现轻度心衰症状,比如轻度体力活动就会出现心悸、气喘、过度疲劳,甚至呼吸困难等症状,休息时无自觉症状;III级:患者出现严重心力衰竭的症状,从事任何体力活动明显受限;IV级:患者不能从事任何体力活动,休息时也会有心衰症状,活动加剧,这类患者主要是心衰终末期患者。 另外,6分钟步行试验,简单易行,安全方便,通过评定慢性心衰病人的活动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走,测定6分钟步行距离:<150米、150~450米和>450米分别为重度、中度和轻度心衰。
左心衰竭较为常见,尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭。由于严重广泛的心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院病人中更为多见。左心衰竭:以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。①不同程度的呼吸困难:早期为劳力性呼吸困难,典型表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,最严重的是肺水肿。②咳嗽、咳痰,典型表现为粉红色泡沫痰。③全身乏力、疲倦、心跳加快④可有少尿及肾功能损害。⑤可有胸腔积液。右心衰竭:以体循环淤血为主要表现①消化道症状:常伴有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。②劳力性呼吸困难。③下肢水肿。④颈静脉充盈或怒张。⑤肝大、腹水。